041_SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

     Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris Almarhum menyatakan dengan sesunguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum tempat tinggal terakhir Jl. Skip Tengah No. 20  RT .010 RW. 007 kelurahan Utan Kayu Selatan, Kecamatan Matraman, Jakarta Utara telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 16 juni 2004 bedasarkan Surat Keterangan Kematian penduduk WNI nomor : 97/ 1.755.04/ 2004 yang dikeluarkan oleh kantor kelurahan Utan Kayu Selatan.

       Almarhum semasa hidupnya menikah hanya 1 (satu) kali dengan bedasarkan Surat Nikah Nomor : 573/71/1972 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Matraman, dari hasil perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu :

1.       ………
Berdasarkan kutipan akta kelahiran Nomor : 44444-/P/JT/1983 yang dikeluarkan ole Kamtor Catatan Sipil Jakarta.

2.       ……………
Bedasarkan kutipan Akta Kelahiran Nomor : 9605/DISP/JT/1990 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta.

3.       ……….
Berdasarkan kutipan akta kelahiran Nomor : 44444-/P/JT/1983 yang dikeluarkan ole Kamtor Catatan Sipil Jakarta.

4.       ………….
Bedasarkan kutipan Akta Kelahiran Nomor : 9605/DISP/JT/1990 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta.

Demikian kami istri dan dua anak adalah segenap ahli waris dari Almarhum dan tidak ada ahli waris lainnya yang berhak mewarisinya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami dianggao sah memberikan keterangan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUH Pidana ayat 1, 2, dan 3 dan oleh karena itu kami bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pejabat pemerintah baik lurah beserta pengurus RT, RW yang ikut menandatangani surat ini.

                                                                                                                         Jakarta, …………………….

                                                                                                                                  Para ahli waris

                                                                                               1. (………………..

                                                                                               2.

                                                                                               3.

Mengetahui,

Dicatat dalam register

No   : …………………

Tgl   : …………………

Pengurus RW. …..

I.   PEROLEHAN JUAL BELI

1.      KTP + KK + Akta kelahiran + NPWP  ………….

2.      Surat kematian suami (dari kelurahan )

3.      PBB  10 tahun lunas

4.      KTP + KK + Akta kelahiran semua ahli waris

5.      Surat keterangan waris (RT,  RW,  Kelurahan &  Kecamatan) yang di tandatangani oleh semua ahli waris.

6.       Surat keterangan pembelian kelebihan tanah/jalan yang ditandatangai oleh penjual dan diketahui oleh RT, RW dan Kelurahan (disempel).

Untuk format rapinya, file dalam bentuk  "Microsoft Words" yang dapat diedit sendiri, silahkan klik dibawah ini.

Link Download: