SURAT
PERNYATAAN BEDA NAMA
Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama
Lengkap : ...........................................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Kewarganegaraan
: ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan
bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut:
1.
Dalam nomor KTP tertulis
..................................................
2.
Dalam Sertipikat HGB nomor........ Tahun
................... Tanggal ........................... tertulis ..................................................
3.
Dalam Surat Izin Bangunan nomor
.................... tanggal .................... tertulis ..................................................
4.
Dalam SPPT-PBB nomor
................................. tertulis
..................................................
5.
Dalam Surat Keterangan
tanggal .................................. tertulis
..................................................
Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya sendiri, danselanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan HGB menjadai HM ini sayamenggunakan nama:
......................................................................................
Sesuai dengan
yang tercantum dalam:
KTP
nomor...................................................... tanggal
.............................................
Demikianlah Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar saya bersedia
dituntut di Pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku yangmenyangkut penggunaan keterangan palsu untuk
suatu permohonan resmi.
Bekasi,
…………………
Yang
membuat pernyataan
………….............................................
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA
Yang membuat
pernyataan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tgl.
Lahir :
Jenis
Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : ........................................................
No. KTP :
Dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1.
Nama : yang
ada di Buku Nikah No
2.
Nama : yang
ada di KTP No
3.
Nama : yang
ada di KK No
4.
Nama : yang
ada di Ijazah No
5.
Nama : yang
ada di Surat Kelahiran No
adalah satu orang. Adapun
yang dipergunakan dalam Akta / Kutipan Akta Kelahiran ialahNama
:
.......................................................................................................................................................
yang ada di
...................................................................................................................................................................
Untuk menguatkan penyataan
yang saya buat, saya sertakan para saksi yang mengetahuinama-nama
tersebut.Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian haripernyataan saya ini tidak sesuai/tidak benar saya berikut para
saksi bertanggung jawab terhadapsemua akibat hukum yang timbul, tidak akan
melibatkan Pejabat yang ikut menanda tanganipernyataan ini dan kami sanggup
dituntut dihadapan hakim sesuai dengan hukum yang berlaku.Madiun,
.........................................................................................
Yang menyatakan
(materaiRp. 6000,00,-)
___________________________________________
Saksi I
Nama :
.......................................................................................................................................
Umur :
.......................................................................................................................................
Pekerjaan :
.......................................................................................................................................
Alamat :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Mengetahui,Kepala
Ds./Kel.
..............................................................
___________________________________________
Tanda tangan :
.......................................................................................................................................
Saksi II
Nama :
.......................................................................................................................................
Umur :
.......................................................................................................................................
Mengetahui,Kepala KUA
Kec. DolopoPekerjaan :
.......................................................................................................................................
Alamat :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Untuk format rapinya, file dalam bentuk "Microsoft Words" yang dapat diedit sendiri, silahkan klik dibawah ini.
Link Download: 
No comments:
Post a Comment